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Questions concernant le service de remboursement automatisé des réclamations de médicaments en pharmacie

Ce que vous devez savoir concernant le nouveau service de remboursement automatisé des réclamations de médicaments en pharmacie à la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) et la Direction générale de l’indemnisation des victimes d’actes criminels (DGIVAC).

1. À quel moment le nouveau service de remboursement automatisé des réclamations de médicaments en pharmacie sera-t-il en vigueur pour la CNESST et pour la DGIVAC? 
  • Le service de remboursement automatisé des demandes de remboursement des frais de médicaments en pharmacie pour les personnes indemnisées par la CNESST à la suite d’une lésion professionnelle et par la DGIVAC à la suite d’une blessure causée par un acte criminel ou un acte de civisme, a débuté le 23 septembre 2019
2. Est-ce que le réclamant (travailleur, personne victime, sauveteur) a la responsabilité d’informer le pharmacien lors de sa visite en pharmacie des médicaments prescrits en relation avec la lésion ou la blessure qui doivent être réclamés à la CNESST ou la DGIVAC? 
  • Oui, le réclamant ayant subi une lésion ou une blessure doit indiquer au pharmacien les médicaments prescrits associés à l’événement.
3. Le réclamant peut-il choisir entre la CNESST, la DGIVAC, un assureur privé et la RAMQ lors de la demande de remboursement des frais de médicaments associés à sa lésion ou à sa blessure?
  • Non, la CNESST et la DGIVAC ont le rôle de premier payeur lorsque le lien entre la lésion ou la blessure et le médicament est reconnu. 
  • La CNESST et la DGIVAC assumeront 100 % du coût du médicament autorisé lors de la transmission de la demande de remboursement des frais de médicaments. 
4. Quelles sont les conditions pour qu’un réclamant soit admissible au remboursement automatisé des frais de médicaments en pharmacie? 
  • Le réclamant doit avoir un dossier ouvert à la suite de l’admissibilité de la réclamation pour un événement.
  • Le réclamant doit avoir un numéro d’assurance maladie valide à la date de la demande de remboursement.
  • Le médicament doit être inscrit à la couverture personnalisée de médicaments du réclamant.
5. Est-ce que la couverture des médicaments prescrits se limitera à la liste des médicaments couverts par le régime général d'assurance médicaments de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ)? 
  • Non, des médicaments non inscrits à la liste RAMQ peuvent être remboursés.
  • L’autorisation de paiement demeure sous la responsabilité de la CNESST ou de la DGIVAC.
6. Est-ce possible de transmettre une demande de remboursement automatisé de médicaments en pharmacie le jour même de la réclamation d’une lésion professionnelle ou d’une blessure causée par un acte criminel ou un acte de civisme? 
  • Non. Le dossier du réclamant n’étant pas ouvert, la demande de remboursement de frais sera refusée par le système de remboursement automatisé.
  • Le réclamant devra débourser le coût du médicament et réclamer les frais par la suite à la CNESST. 
7. Doit-on soumettre une réclamation à un assureur privé ou à la RAMQ pendant le processus d’évaluation de l’admissibilité et d’ouverture du dossier d’indemnisation?  
  • Non, lorsque le médicament prescrit est en relation avec la lésion professionnelle ou la blessure, il faut attendre la décision d’admissibilité :
    • Si la réclamation pour l’évènement est acceptée, la CNESST et la DGIVAC effectueront le remboursement des frais des médicaments autorisés. 
    • Si la réclamation pour l’évènement est refusée, le réclamant pourra réclamer à un autre assureur.
8. Est-ce que certaines situations peuvent limiter l’admissibilité d’une demande de remboursement au service de remboursement automatisé en pharmacie? 
  • Oui, certaines situations peuvent limiter l’admissibilité d’un médicament au service de remboursement automatisé en pharmacie :  
    • Le réclamant n’a pas de dossier ouvert.  
    • Le médicament n’est pas inscrit à la couverture personnalisée du réclamant.  
    • Certains produits pharmaceutiques, produits de santé naturels et préparations magistrales ne seront pas traités par le service de remboursement automatisé des médicaments en pharmacie. 
    • Les médicaments homéopathiques ne seront pas traités par le service de remboursement automatisé des médicaments en pharmacie. 
    • La CNESST ou la DGIVAC n’autorise pas le remboursement du frais du médicament. 
9. Quelles sont les options lorsqu'un médicament n'est pas admissible au service de remboursement automatisé en pharmacie? 
  • Si la personne indemnisée juge que le médicament prescrit est en lien avec son indemnisation, elle doit payer la totalité des coûts de l’ordonnance. Par la suite, elle peut adresser une demande de remboursement à la CNESST.
  • Les pharmacies qui ont l'autorisation de la CNESST et la DGIVAC, pour le remboursement d'un médicament directement à la pharmacie, peuvent continuer de soumettre une demande de remboursement manuelle. 
10. Dorénavant, est-ce que tous les médicaments d’un réclamant seront systématiquement remboursés?
  • Non, le médicament remboursé doit être en relation avec la lésion professionnelle ou avec la blessure causée par un acte criminel ou un acte de civisme.
  • Le médicament doit avoir été prescrit par le professionnel de la santé qui a charge. 
11. Est-ce que les médicaments novateurs (originaux) seront admissibles au nouveau service de remboursement automatisé des réclamations de médicaments à la CNESST et à la DGIVAC en pharmacie? 
  • Oui, si le médicament novateur est inscrit à la couverture personnalisée du réclamant.
  • Les médicaments remboursés le seront sans égard aux indications de paiement du RGAM.
12. Est-ce que le prescripteur doit inscrire un code si un patient utilise la version novatrice (originale) d'un médicament plutôt que le générique afin d’éviter la facturation de l’excédent? 
  • Non, les médicaments seront remboursés sans égard aux indications de paiement du RGAM.
  • Les prescripteurs n’auront pas à inscrire sur l’ordonnance le code et la mention « Ne pas substituer ». 
13. Est-ce qu’une coassurance ou une franchise est applicable lors d’une demande de remboursement à l’aide du service automatisé en pharmacie? 
  • Non, une fois le dossier du réclamant accepté, les médicaments en lien avec la lésion professionnelle ou un acte criminel ou de civisme seront entièrement payés.
  • La CNESST et la DGIVAC assumeront 100 % du coût du médicament autorisé lors de la transmission de la réclamation.
  • Aucune contribution ni aucun excédent ne seront exigés auprès de la personne indemnisée. 
14. Quelle est la responsabilité du pharmacien lors de la transmission d’une réclamation à la CNESST ou à la DGIVAC? 
  • Le pharmacien doit réclamer les médicaments selon l’information transmise par le réclamant.
  • Le pharmacien doit remettre à la personne indemnisée un reçu indiquant le montant total de l’ordonnance facturée.
  • Le pharmacien doit remettre les médicaments au réclamant sans aucuns frais lorsque le remboursement du médicament est accepté. 
15. Est-ce que le réclamant devra présenter au pharmacien une carte de réclamation d’assureur pour bénéficier du remboursement automatisé?
  • Non, le numéro d’assurance maladie sera utilisé à titre d’identifiant du dossier.
  • Le réclamant doit avoir un numéro d’assurance maladie valide à la date de la réclamation.
16. Est-ce possible d'utiliser le service de remboursement automatisé en pharmacie pour réclamer les fournitures associées à un médicament injectable? 
  • Oui. Les fournitures sont remboursables seulement lorsqu'elles sont associées à l'injection d'un médicament autorisé à la couverture du réclamant. Si le médicament n'est pas autorisé ou si les fournitures ne sont pas en lien avec un médicament autorisé, vous ne devez pas facturer la CNESST pour ces fournitures. 

 

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