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Formulaires pour les professionnels de la santé traitants

Pour assurer le suivi médical des travailleuses et travailleurs qui ont subi une lésion professionnelle, il est important de bien remplir les formulaires nécessaires au traitement de leur dossier, puisque les renseignements que vous nous fournissez nous permettent de comprendre leur situation.

Les formulaires se divisent en 2 groupes :

  • ceux que vous devez produire lors d’une lésion professionnelle
  • ceux à remplir pour répondre à une demande de la CNESST ou d’un tiers

Le Guide d’utilisation des formulaires médicaux de la CNESST peut vous aider. Nous vous recommandons de conserver une copie de chaque formulaire dans vos dossiers.

Commander des formulaires pour les professionnels de la santé traitants

Vous pouvez commander des formulaires en communiquant avec nous au 1 844 838-0808.

Si vous nous faites parvenir des formulaires en format papier, nous acceptons seulement les formulaires originaux. Nous présentons les formulaires en format PDF à titre informatif seulement.

Vous pouvez cependant nous transmettre électroniquement vos formulaires remplis.

Formulaires à remplir dans le cas d'une lésion professionnelle
Nom du formulaire Caractéristiques
Attestation médicale
  • À remplir dès la première visite par le premier professionnel de la santé qui prend en charge le travailleur lors d’un accident du travail ou lorsqu’il y a un doute entre la maladie et le travail du patient.
  • Remettre 2 copies au travailleur.
Rapport médical
  • Rapport sommaire de prise en charge à remplir par le professionnel de la santé traitant si la date prévisible de consolidation est dans plus de 14 jours. À transmettre dès la première visite ou dans les 6 jours suivants.
  • Rapport d’évolution à remplir à chaque visite si l’évolution de la pathologie modifie significativement la nature ou la durée des soins.
Rapport final
  • À remplir dès que la lésion professionnelle est consolidée.
  • Sert à indiquer la date de la consolidation de la lésion et si le travailleur conserve une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique ou des limitations fonctionnelles.
  • Informer sans délai le travailleur du contenu du rapport.
Rapport d’évaluation médicale (gabarit Word recommandé) OU Rapport d'évaluation médicale (format PDF)

Autres documents :

Formulaires à remplir en réponse à une demande de la CNESST ou d’un tiers
Nom du formulaire Caractéristiques
Assignation temporaire d'un travail
  • Remplir la section D dès la réception du formulaire envoyé par l’employeur.
  • Donner votre avis sur l’assignation temporaire au travail proposée par l’employeur.
Demande de renseignements (PDF, 147 ko)
  • Fournir le document ou le renseignement manquant pour le traitement du dossier.
Information médicale complémentaire écrite
  • Remplir la section 4 dans les 10 jours suivant la réception de la demande, s’il y a lieu.
  • Fournir les précisions demandées par le médecin-conseil de la CNESST.
Rapport complémentaire
  • Remplir la section 4 dans les 30 jours suivant la réception du rapport du professionnel de la santé désigné transmis par la CNESST ou l’employeur, s’il y a lieu.
  • Étoffer, préciser et soutenir vos conclusions concernant la lésion.
  • Informer sans délai le travailleur du contenu du rapport.

Lois et règlements

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