Conclusions de l’enquête de la CNESST

Décès d’un travailleur de la Société en commandite Prolam : la CNESST dévoile les conclusions de son enquête

Lévis, le 20 avril 2017
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Le 30 avril 2016, Stéphane Ferron, un électromécanicien au service de la Société en commandite Prolam, a perdu la vie des suites d’un accident du travail survenu à Cap-Saint-Ignace. Alors qu’il s’apprêtait à entrer dans une colleuse à lattes de bois pour y faire une inspection visuelle, le serre-joints de la colleuse a été actionné de manière accidentelle. Le travailleur a été écrasé sous le serre-joints. À la suite de son enquête, la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) retient comme principale cause que le travailleur a utilisé une méthode d’inspection qui l’a exposé à un danger d’écrasement par le serre-joints de la colleuse à bois, qui était toujours alimenté.

Au Québec, depuis 5 ans, 35 travailleurs sont décédés après avoir été coincés ou écrasés par de l’équipement ou des objets.

Le travailleur coincé dans le serre-joints

Le jour de l’accident, le travailleur a reçu le mandat de son chef d’équipe de vérifier la colleuse à bois, qui était arrêtée depuis la veille. Il a alors démonté deux plaques du convoyeur, afin de créer un trou pour voir la structure sous la table de montage dans la colleuse à bois. Par la suite, le travailleur s’est couché à plat ventre sur le convoyeur pendant que le chef d’équipe s’est dirigé vers le module de contrôle pour le faire avancer par à-coups.

Une fois que le travailleur eut atteint l’entrée de la colleuse à bois, le chef d’équipe a entendu les cylindres pneumatiques du serre-joints s’activer. Il a vu le serre-joints descendre et écraser le travailleur. Il l’a extirpé de sa position et a tenté des manœuvres de réanimation sans succès. Le décès a été constaté à l’Hôtel-Dieu de Montmagny.

Deux causes expliquent l’accident

L’enquête a permis à la CNESST de retenir deux causes pour expliquer l’accident.

D’abord, le travailleur a utilisé une méthode d’inspection qui l’a exposé à un danger d’écrasement par le serre-joints de la colleuse à bois, qui était toujours alimenté. La méthode de cadenassage en huit points n’a pas été appliquée comme il était prescrit.

Puis, l’absence d’une protection sur toute la longueur de la course du bouton de commande a permis un démarrage intempestif du serre-joints de la colleuse à bois. Cette protection appelée « collerette » entoure complètement le bouton de commande afin qu’il ne soit pas enfoncé à un mauvais moment et qu’il ne provoque pas le mouvement de descente du serre-joints.

La CNESST exige des mesures correctives

À la suite de l’accident, la CNESST a apposé un scellé et interdit l’utilisation du serre-joints de la colleuse à bois et exigé de l’employeur des mesures correctives avant de permettre le redémarrage de cet ensemble de machines. L’employeur s’est conformé aux exigences de la CNESST.

Relativement à cet accident, la CNESST a délivré à l’employeur, Société en commandite Prolam, un constat d’infraction. Pour ce type d’infractions, le montant de l’amende varie de 16 317 $ à 65 269 $ pour une première offense, et il pourrait atteindre 326 349 $ en cas de récidive.

Comment éviter un tel accident

La CNESST rappelle que l’utilisation de machines dangereuses est inacceptable. Les accidents pourraient être évités par l’application de mesures de prévention adéquates telles que le cadenassage, par l’utilisation d’une collerette autour du bouton de commande et en rendant inaccessibles les zones de coincement et d’écrasement

Pour plus d’information sur le contrôle des énergies dangereuses, consultez la page http://www.cnesst.gouv.qc.ca/securitemachines.

Suivis de l’enquête

Pour éviter qu’un tel accident se reproduise, le ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur, dans le cadre de son partenariat avec la CNESST visant l’intégration de la santé et de la sécurité dans la formation professionnelle et technique, diffusera, à titre informatif et à des fins pédagogiques, le rapport d’enquête dans les établissements de formation offrant le programme d’études en mécanique industrielle. L’objectif de cette démarche est de supporter les établissements de formation et les enseignants dans leurs actions pédagogiques destinées à informer leurs étudiants sur les risques auxquels ils seront exposés et sur les mesures de prévention qui s’y rattachent.